ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Анкета 3 (выходная)

Дата _______Группа _______Возраст (полных лет)_______

Ф.И.О. _______

Отношение к алкоголю ДО спецкурса:

Не пробовал.

Пробовал 1-3 раза.

Употреблял несколько раз в год по большим праздникам (что именно и сколько).

Употреблял 2 раза в месяц и чаще (что именно и сколько).

Отношение к алкоголю ПОСЛЕ спецкурса:

Не употребляю алкоголь, в том числе пиво, вино, шампанское, «энергетики» вообще.

Впервые попробовал.

Употребляю несколько раз в год по большим праздникам (что именно и сколько).

Употребляю 2 раза в месяц и чаще (что именно и сколько).

Отношение к курению ДО спецкурса:

Не пробовал.

Пробовал 1-3 раза.

Курил иногда в кругу друзей, поддерживал компанию (что именно и сколько).

Курил регулярно, даже один (что именно и сколько).

Отношение к курению ПОСЛЕ спецкурса:

Не курю вообще.

Впервые попробовал.

Курю иногда в кругу друзей, поддерживаю компанию (что, сколько).

Курю регулярно, даже один (что, сколько).

На какой балл вы оцениваете спецкурс?

2, 3, 4, 5.

Вы готовы принять личный обет трезвости?

Да/Нет.

На какой срок:

до окончания университета/на весь период детородного возраста/навсегда.