Приложение 3. АНКЕТЫ, применяющиеся при ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ АЛКОГОЛЬНОЙ/ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения, дата заполнения анкеты.
3. Образование, чем занимаетесь в настоящее время.
4. В каком возрасте и по каким мотивам попробовали спиртное/начали курить.
5. Какие ощущения вызвали первые дозы спиртного/первые затяжки табачного дыма.
6. В каком возрасте, по Вашему мнению, у Вас сформировалась привычка к употреблению алкоголя/табака.
7. Вредные привычки Ваших ближайших родственников.
8. В каком возрасте Вы почувствовали, что алкоголь/табак мешают Вам жить.
9. Ваше отношение к людям, допускающим употребление алкоголя и табака. Считаете ли вы возможным общаться без алкоголя и табака. Как Вы себе это представляете?
10. Объясните Ваше понимание терминов «алкоголик», «пьяница», «культурно пьющий», «трезвенник».
11. Сколько раз пытались бросить курить/пить? Какой наибольший период воздержания от алкоголя и табака.
12. Употребляете ли Вы алкоголь в одиночку? Состояние души и тела на следующий день после употребления алкоголя.
13. Доза алкоголя, необходимая для нейтрализации потребности в нём.
14. Сколько сигарет выкуриваете за сутки, за неделю, за месяц, за год. Сколько денег расходуете на алкоголь и табак за это же время.
15. Отношение Ваших родственников к употреблению Вами алкоголя, бывают ли случаи психологических срывов в семье.
16. Курите ли Вы в присутствии женщин и детей. Как относятся Ваши близкие к Вашему курению.
17. Как отразилось употребление алкоголя на Вашем здоровье.
18. Ваше поведение при опьянении дома и на улице.
19. Ваше самочувствие при воздержании от алкоголя и табака.
20. Мучает ли Вас по утрам кашель, беспокоит ли боль в икрах ног при ходьбе, за рулём автомобиля.
21. Программа Вашего отношения к алкоголю и табаку на ближайшее время после посещения курса.
22. Ваш телефон и электронный адрес.

Примечание: анкета заполняется при прохождении смешанного курса избавления от алкогольно-табачной зависимости. Пишется всего 1 раз в двух экземплярах: для себя и преподавателя.

1. Курят ли Ваши близкие (родители, брат, сестра и т.д.)?
2. Какие чувства и мысли вызывают у Вас курящие (близкие, друзья, герои фильмов, врачи, учителя, политики, просто прохожие)?
3. Что хорошего даёт курение (лично мне, моей семье, обществу, человечеству)?
4. Что плохого даёт курение (лично мне, моей семье, обществу, человечеству)?
5. Почему люди курят? Почему курю/не курю я?
6. Если Вы курите, то сколько лет отравляетесь табаком, в каком возрасте и по каким мотивам решили закурить? Как оправдывали тогда и как оправдываете сейчас это занятие? Почему стали курить? Что было мотивом к курению?
7. Какие реакции вызывали первые затяжки табачным дымом? Как скоро они исчезали, и когда появилась потребность в табачном дыме?
8. Как чувствуете себя при длительном воздержании от самоотравления табаком?
9. Как отразилось курение на вашем здоровье, в частности, на психике, работоспособности и т.д.?
10. Как сказалось курение на близких вам людях (брате, сестре, друзьях)? Нет ли у них желания подражать вам? Хотите ли, чтобы они тоже научились отравляться табаком? Почему?
11. Как близкие относятся к вашему курению?
12. В каком возрасте и по какой причине появилась первая мысль, а потом решение отказаться от табачного самоотравления?
13. Сколько раз пытались волевым путём прекратить это пагубное занятие? Продолжительность воздержания. Что заставило возобновить курение?
14. Сколько раз, какими методами и насколько результативно пытались избавиться от курения табака?
15. Почему до сих пор не смогли прекратить самоотравление табаком?
16. Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к табачному дыму? Какие табачные изделия употребляете в настоящее время?
17. Сколько курили в сутки в период привыкания к этому занятию? Сколько выкуриваете в настоящее время?
18. Как полно выкуриваете отравляющий снаряд?
19. Где курите в рабочее время? Сколько это отнимает времени? Где курите в свободное время? Курите ли ночью? Если да, то как много?
20. Как глубоко затягиваетесь табачным дымом? Курите ли вы на ходу, на бегу? Глотаете ли дым во время курения? Глотаете или сплёвываете слюну (мокроту) во время курения и после него? Куда сплевываете и задумываетесь ли вы о сути этого действия?
21. Когда табачный дым и само курение доставляет удовольствие? Как влияет употребление алкоголя на частоту курения?
22. Самочувствие в период воздержания, вызванного невозможностью курить (нет сигарет и т.д.) и в период, когда принимали решение прекратить это нелепое занятие.
23. Как действовали на вас первые затяжки табачным дымом после воздержания от курения?
24. Что отрицательного и положительного получили в результате вашего курения близкие вам люди, друзья?
25. Курите ли вы в присутствии женщин, детей, подчинённых, начальника? Почему?
26. Сколько времени расходуете на приобретение табачных изделий в течение суток, месяца, года? Сколько денег расходуете на курение в течение суток, месяца, года? Сколько времени расходуете на курение в течение суток, месяца, года? Сколько времени потратили за весь курительный период? Сколько времени в месяц работаете на самоотравление табаком? Сколько израсходовали денег за весь курительный период? Самоотравление табаком — умное или глупое занятие?
27. Как часто приходилось собирать окурки — свои и чужие? Как часто приходилось «стрелять» сигареты (папиросы)? Почему? Чувствуете ли вы при этом унижение — личное, национальное? Приходится ли докуривать за кем-нибудь непосредственно?
28. Ваше мнение: что думает человек, у которого вы «стреляете» сигарету? Почему?
29. Укажите все свои болезни, успеваемость в университете, особенности характера (вспыльчивость и т.п.).
30. Собственная оценка за добросовестность изложения ответов на поставленные вопросы.
31. Ваш телефон и электронный адрес

Примечание: анкета заполняется при прохождении курса избавления только от табачной зависимости. Пишется всего 1 раз в двух экземплярах: для себя и преподавателя.